CGM Kostenübernahme

„Zur Verordnung einer Insulinpumpe sind zwar klare Indikationen definiert, trotzdem mauern die Kassen immer häufiger“, gibt Rechtsanwalt Oliver Ebert zu bedenken.

Immer mehr „Zuckersüße“ nutzen Insulinpumpen und Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM), um ihren Stoffwechsel besser einzustellen. Und seit einiger Zeit ist eine neue Technik verfügbar, das Flash Glucose Monitoring – kurz FGM. Vielen Diabetikern ist jedoch unklar, ob und unter welchen Voraussetzungen eine CGM Kostenübernahme durch die Krankenkasse möglich ist und was bei einem entsprechenden Antrag zu beachten ist. Die rechtlichen und formalen Aspekte dazu erläutert Oliver Ebert, Rechtsanwalt, Fachjournalist und Vorsitzender des Ausschuss Soziales der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).

CGM-Systeme bieten viele Vorteile und können die Diabeteseinstellung, aber auch die Lebensqualität verbessern. Mit Hilfe von Sensoren messen diese Geräte über eine dünne Nadel im Unterhautfettgewebe bis zu 1.400 Mal täglich Zuckerwerte. Der Anwender erfährt so, wie sich seine Glukosewerte im gesamten Tages- und Nachtverlauf verändern und wird alarmiert, wenn Unter- oder Überzuckerungen drohen.
Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts gilt CGM bei den gesetzlichen Krankenkassen jedoch als „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ (NUB), die grundsätzlich erst nach einer positiven Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übernommen werden darf. Bis zu einer solchen Empfehlung dürfen die Kosten eines CGM daher nur im Einzelfall auf Antrag und nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erstattet werden.

Allerdings: „Auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) war der Auffassung, dass es sich bei CGM um eine NUB handelt und hat daher bereits vor einigen Jahren ein so genanntes ‚Methodenbewertungsverfahren‘ eingeleitet. Das Ergebnis liegt seit Mai 2015 vor und war durchaus positiv“, erklärt Oliver Ebert. So gut wie sicher sei daher, dass das CGM künftig in bestimmten Fällen verordnet werden dürfe. Die Empfehlung des G-BA wird gegen Ende des Jahres erwartet. „Wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Beantragung der Kostenübernahme ist das Vorliegen einer medizinischen Indikation zur Anwendung des CGM“, betont der Rechtsanwalt.

Auch beim neuen Flash Glucose Monitoring (FGM) befindet sich der Sensor im Unterhautfettgewebe, allerdings wurde hier ein Algorithmus in das System eingebaut, der die gemessenen Werte so umrechnet, dass sie annähernd mit denen im Blut gemessenen Werten übereinstimmen sollen. Da im Moment noch keine generelle Kostenerstattung besteht, bezahlen die Patienten für das Gerät selbst. Eine Kostenübernahme ist bislang nur in bestimmten Fällen und bei wenigen Krankenkassen möglich. „Zur Verordnung einer Insulinpumpe sind zwar klare Indikationen definiert, trotzdem mauern die Kassen immer häufiger. Und auch bei einer Folgeversorgung kommt es immer öfter zu Schwierigkeiten, das heißt: die Patienten sollen von der Pumpe wieder hin zum Insulinpen gebracht werden“, gibt Oliver Ebert abschließend zu bedenken.