Praxistipps vom DIASHOP-Team: Rund um die Versorgung (Teil 1)

Versorgung Krankenkasse Diabetes

Bei DIASHOP steht die bestmögliche Hilfsmittel-Versorgung von Menschen mit Diabetes im Mittelpunkt. Die Regeln dafür legen die mehr als 100 gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland fest. DIASHOP hat für euch die wichtigsten Informationen zum Thema Versorgung für gesetzlich Krankenversicherte zusammengestellt. Wir starten heute mit

  • Teil 1 der Praxistipps: Wahlfreiheit und Möglichkeiten der Versorgung. Danach folgt 
  • Teil 2: Wechsel des Versorgers und last but not least
  • Teil 3: Wechsel einer Insulinpumpe/eines CGM-Systems

Praxistipps von Ihrem DIASHOP-Team, Teil 1

Wahlfreiheit bei der Versorgung

Wo Sie Ihre Hilfsmittel für die Diabetestherapie beziehen, entscheiden Sie selbst. Das ist Ihr gutes Recht – festgehalten im Sozialgesetzbuch (SGB V § 33).

  • Sie können alle Versorger (Leistungserbringer) in Anspruch nehmen, die Vertragspartner Ihrer Krankenkasse sind. DIASHOP ist Partner aller Krankenkassen.
  • Im Umkehrschluss bedeutet dies: Es gibt keinen „Zwang“, die Hilfsmittel bei einem bestimmten Diabetes- Fachhändler oder dem Hersteller zu beziehen. Es sei denn, der Hersteller der Hilfsmittel bietet nur einen Direktvertrieb an.
  • Die Krankenkassen sind verpflichtet, einen Überblick über alle Leistungserbringer zu geben und dürfen keine Empfehlungen aussprechen.

Was bedeutet Versorger?

Mit dem „Versorger“ (auch „Leistungserbringer“ genannt) ist der Fach- und Versandhandel für Diabetesbedarf gemeint, der Sie im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen mit Hilfsmitteln beliefert.

Direktvertrieb der Hersteller

Die Wahlfreiheit bei der Versorgung hat ihre Grenze, wenn Hersteller ausschließlich eine Direktversorgung anbieten. Der Bezug der Produkte muss dann zwingend über den Hersteller erfolgen, weil dieser nicht mit dem Diabetes-Fachhandel oder den Apo- theken zusammenarbeitet. Dies betrifft die Insulinpumpen bzw. CGM- Systeme T:slim X2 (Tandem), Dexcom und FreeStyle Libre.

Möglichkeiten der Versorgung

Damit ein Fach- und Versandhändler wie DIASHOP Versicherte mit Hilfsmitteln beliefern darf, sind Verträge mit den einzelnen Krankenkassen erforderlich. Darin ist festgehalten, ob die Versorgung im Rahmen einer Einzelverordnung, einer Dauerverordnung oder einer Pauschalversorgung erfolgen muss. Dies bestimmt die Krankenkasse. Als Versicherte/r haben Sie darauf keinen Einfluss, ebenso wenig wie das DIASHOP Team. Allerdings ist die Krankenkasse verpflichtet, Sie über Ihre Form der Versorgung zu informieren.So wird unterschieden:

Die Einzelverordnung (Einzelrezept)

Wenn Sie

  • Insulin spritzen und dafür (wiederverwendbare) Insulinpens und Pennadeln verwenden,
  • für die Blutzucker-Selbstkontrolle ein Messgerät, Testreifen und Lanzetten benötigen,
  • oder z.B. Produkte zur Wundversorgung brauchen,

gilt dafür meist das Modell der Einzelverordnung. Ihre Ärztin/Ihr Arzt stellt Ihnen dafür ein Rezept aus – in der Regel über den Quartalsbedarf. Dieses Rezept senden Sie an DIASHOP und erhalten umgehend Ihre benötigten Hilfsmittel.

Die Dauerverordnung (Dauerrezept)

Diese Form der Versorgung betrifft u. a. Versicherte, die ein System zur kontinuierlichen Glukosemessung (rtCGM) tragen. Hier verordnet Ihre Ärztin/Ihr Arzt die benötigten Hilfsmittel mit Mengenangabe für einen bestimmten Zeitraum (mindestens 6, höchstens 12 Monate).

Diese Dauerverordnung senden Sie an DIASHOP –  alle drei Monate beliefert Sie das DIASHOP Team automatisch mit den festgelegten Hilfsmitteln, also z. B. CGM-Sensoren.

Die Pauschalverordnung (Pauschale)

Wenn es um Hilfsmittel für die Insulinpumpentherapie geht, legen die meisten gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des Versorgungsvertrags eine Pauschale zu Grunde. DIASHOP erhält von der Krankenkasse einen bestimmten Betrag und beliefert Sie dafür mit Insulinpumpenzubehör. Die benötigten Mengen rufen Sie selbst bei Ihrem DIASHOP Team ab.

Einige Krankenkassen verzichten beim Insulinpumpen-Zubehör auf Pauschalen und akzeptieren Einzelverordnungen. Basis für die Pauschalversorgung ist ein einmaliges Rezept Ihrer Ärztin/Ihres Arztes, z. B. über „Insulinpumpenzubehör“. Auch Produkte können hier festgelegt werden. Wie lange das Rezept gültig ist, hängt auch von Ihrer Krankenkasse ab.

Verbrauch im Rahmen der Pauschalversorgung

Mit der Pauschalversorgung soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewähr- leistet werden (nach Sozialgesetz- buch V, § 12). Dafür legt DIASHOP die Empfehlungen der Hersteller zu Grunde:

  • Wechsel der Softkanüle alle 2-3 Tage
  • Wechsel der Stahlkanüle alle 1-2 Tage
  • Wechsel des Pods (Omnipod) alle 3 Tage
  • Verbrauch von 4-5 CGM-Sensoren pro Monat (MiniMed)

Ein Mehrverbrauch muss von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt begründet werden.

Teil 2: „Wechsel des Versorgers“ folgt in Kürze. 

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